7.25圆梦.美丽清远系列活动之水尾村环保调查暨爱心义诊大行动（第477例）

颖儿

ID：颖儿
编号:018
联系电话：18820574657
备注：
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

颖儿

一、活动主题

圆梦.美丽清远系列活动之水尾村环保调查暨爱心义诊大行动

二、组织机构

清远市农商银行公益基金会

清远市君临志愿者协会

清远市君临社会工作服务中心

清远市龙塘镇井岭村委会

三、活动目的

通过环保调查问卷了解水尾村的环保状况，收集村民对水尾村环保建设的意见；通过眼科医院义诊提高村民对用眼健康的关注；志愿者义务为村民理发，为村民提供生活便利。

四、活动时间、地点、

【领队】颖儿13160574020

【副领队】阿布

时间：2015年7月25日9点开始11点30结束

集中地点：小市鸿基家电门口（9点准时出发过时不候，志愿者请按时集中）

活动地点：龙塘镇水尾村

参与对象：水尾村村民，全社会热心群众和志愿者；（人数不限）

活动费用：由清远农商银行公益基金会赞助

五、活动安排

（1）9:00前鸿基家电集合，出发

（2）9:30--9:40领队进行活动前简单培训，各志愿者简单自我介绍，相互鼓励，志愿者合照。

（3）9:40--10:10清洁村庄

（4）10:10—11:00问卷调查，对积极参与村民奖励小礼品，

      眼科医院义诊，对村民宣传用眼健康

      志愿者义务理发，为村民提供生活便利

（5）大合照，活动结束清理现场

六、志愿者工作内容

1、与村民一起进行环保清洁

2、协助村民填写调查问卷

3、使用单反相机拍照，记录活动画面。

七、活动报名须知：

1、报名参加活动人员必须是清远市君临志愿者协会论坛的注册会员。

2.、会员在报名参加活动时必须清楚了解活动的行程、内容，根据自身条件报名且要先熟知《清远市君临志愿者协会准则》，活动过程中履行志愿服务承诺，并接受组织统一安排。

3、活动时注意自身及他人安全；

4、如遇突发事件，请及时联系负责人不要擅自处理。

5、每位志愿者撰写心得、体会，活动结束后2日内发表至君临志愿者网站http://bbs.qyjunlin.com/forum.php

八、报名人自愿声明：

本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。

本人深知君临志愿者参与活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。

本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会组织追讨的权利。

九、报名格式：

ID：

编号:

联系电话：（切记以帖内信息发给活动召集人）

备注：如有交通工具提供或可分担工作等请说明

报名人自愿声明：

本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。

本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。

本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

备注：关于未成年人监护人报名协议补充如下

--<免责声明〉：本监护人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会组织追讨的权利。

黄永杰

ID：黄永杰
编号:
联系电话：15915102915
备注：
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

凯琳

ID：凯琳
编号:
联系电话：13750160094
备注：如有交通工具提供或可分担工作等请说明
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

风云特工

ID：风云特工
编号:012
联系电话：15915173111
备注：
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

小欣子

ID：小欣子
编号:013
联系电话：13828501722
备注：
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

颖儿

ID：代报唐晓明+3
编号:
联系电话：
备注：农商银行工作人员，自行到达
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

欧文坚

ID：代报名:欧阳秀
编号:
联系电话：
备注：
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。

颖儿

ID：牛歌
编号:
联系电话：
备注：有车
报名人自愿声明：
本人作为一名成年人，已熟知、理解并同意本次活动的所有行程与活动安排，本人在活动过程中，将自愿服从清远市君临志愿者协会组织的安排，并自愿遵守《清远市君临志愿者协会准则》。
本人深知君临志愿者协会活动仅为公益性质，组织者仅仅负责召集和协调，组织者不对任何在活动过程中的风险，包括来回路途中所发生的危险及相应的后果负责。
本人已经慎重考虑并自愿承担活动过程中可能产生的一切风险。若在活动过程中产生任何人身损害或财产损失，本人自愿承担，并自愿放弃通过法律途径向清远市君临志愿者协会追讨的权利。